医療安全は医療の質に関わる重要な課題であり、安全で良質な医療を提供するためには、部署及び職員個人が、医療事故防止の必要性と重要性を部署及び自分自身の課題と認識して、医療事故の防止に努め、医療安全管理体制の確立を図ることが重要である。

1. 医療安全管理の体制の確保及び推進を図るために、医療安全管理対策委員会を設置する。
2. 医療安全管理対策委員会の中に、各部門を横断した組織としてメディカルリスクマネジメント部会（以下「MRM部会」）を設置し、医療安全管理に関する全般的な問題点を把握し、その対応策を講じる。
3. 各部署・各部門に医療安全推進担当者を置き、医療安全管理の現場責任者として、医療安全管理活動（メディカルリスクマネジメント活動、以下「MRM活動」）を推進する。医療安全推進担当者の総責任者として医療安全管理者を置く。
4. 医薬品の安全使用のための責任者として、医薬品安全管理責任者を置く。
5. 医療機器の安全使用の責任者として、医療機器安全管理責任者を置く。
6. 放射線の安全使用の責任者として、診療用放射線安全管理責任者を置く。
7. 組織横断的に医療安全管理を担うため、医療安全管理室を設置する。
8. 医療安全についての総括的役割を果たすため、医療安全管理責任者を置く。

医療安全管理対策委員会は、医療安全管理に関する教育研修を、全職員を対象に、年2回以上実施する。

1. 医療安全管理対策委員会は、医療安全管理規程で定められた手順や事例収集の範囲等に関する規程に従い、インシデント・アクシデント事例を収集し、分析することにより、問題点を把握し、組織としての改善策を講じる。また、その実施状況を評価し、見直しを図る。
2. 医療安全対策に係る取組の評価等を行うカンファレンスを週１回程度開催し、医療安全管理対策委員会の構成員及び必要に応じて各部門の安全管理のための責任者等が参加する。
3. 医療行為は人間が行うものであるため、絶対にミスを犯さないという保証はなく、医療事故は起こるものという認識を基に、医療事故防止対策を立てる。医療事故の防止のためには、個人の責任に押し付ける姿勢を捨て、万一ミスが起きても、全体として安全が保たれるようにシステムを構築する。
4. 重大事故は、上席者を通じてあるいは直接に、院長及び医療安全管理室へ速やかに報告する。
5. 報告を行った職員は、その事実及び報告内容を診療録や看護記録等に記載し、医療事故の報告書は、診療録や看護記録等に基づき作成する。

1. 患者の生命及び健康と安全を最優先に考えて行動する。
2. 医療事故当事者または発見者は、第一報として、事実を速やかに、主治医と所属長に口頭報告する。その後は、医療安全管理規程で定められた手順に従い、医療事故報告を行う。
3. 家族への連絡・説明は速やかに行う。説明は、主治医もしくは当該科の上席者が、率直に事実を説明する。
4. 医療事故の経過は、経時的に、事実のみを客観的かつ正確に記載する。患者や家族への説明内容と、患者家族からの質問及び質問に対する回答も記載する。
5. 医療事故が発生した場合、医療安全管理対策委員長は、速やかに事例検討会の開催を検討する。事例検討会は、医療事故の原因を速やかに究明し、今後の対応策などを検討し、医療事故の再発防止を図る。なお、死亡事例の場合は、死亡事例検討会を開催する。
6. 明白な医療過誤によって重大な障害を与えた場合、事例検討会で所轄警察への届出を検討する。明白な医療過誤によって死亡した場合、緊急対応会議で警察への届出を検討する。判断基準については、「異状死の届出に関する指針」に準ずる。
7. 明白な医療過誤によって重大な障害を与えた場合は事例検討会、死亡した場合は緊急対応会議で済生会本部・支部、保健所、日本医療機能評価機構（評価事業部）への届出を検討する。
8. 医療に起因していたが、死亡について予期してなかった事例については緊急対応会議で協議するとともに院長に報告する。院長が必要と判断した場合は、医療事故調査・支援センターへ報告するとともに、事故調査委員会を設置する。院長および緊急対応会議が医療事故調査.支援センターへ報告の必要なしと判断した場合には、死亡事例検討会を開催し検討する。
9. 警察への届出を行う際は、原則として、事前に患者・家族に説明を行う。但し、明白な医療過誤によって死亡した場合は、患者家族の承諾の有無に関わらず、警察への届出を行う。

1. 本指針は、済生会千里病院ホームページに掲載する。
2. 患者及びその家族から閲覧を求められた場合は、積極的に応じる。

1. 医療安全に係る患者等からの苦情や相談に応じるために、医事課の中に医療相談窓口を設置する。医療安全管理室は、医療相談窓口から医療安全に係る内容の報告を受け、医療安全対策の見直しに活用する。

1. 本指針は、医療安全管理対策委員会で策定し、年1回以上、見直しを行う。
2. 本指針に基づき、医療安全管理体制を整備確立し、安全かつ適切な医療を提供するために必要な事項を定めるものとして、医療安全管理規程を策定する。

身体的拘束は、患者の自由を制限することであり、尊厳ある生活を阻むものである。
当院では、患者の尊厳と主体性を尊重し、身体的拘束を安易に正当化することなく、職員一人ひとり が身体的・精神的弊害を理解し、身体的拘束を最小化する体制を整備し、緊急やむを得ない場合を 除き、身体的拘束をしない医療の提供に努める。

私たちは、患者の基本的人権を尊重して、生命または身体を保護するため緊急やむを得ない場合を 除き、身体的拘束を行わない。
身体的拘束とは、抑制帯等、患者の身体又は衣服に触れる何らかの用具を使用して、一時的に当該 患者の身体を拘束し、その運動を抑制する行動の制限をいう。

1. 緊急やむを得ない状態とは、以下の 3 つの要件をすべて満たした状態である。
   ・切迫性
   患者本人または他の患者等の生命または身体が危険にさらされる危険性が著しく高いこと。
   ・非代替性
   身体的拘束その他の行動制限を行う以外に代替する治療・看護方法がないこと。
   ・一時性
   身体的拘束その他の行動制限が一時的なものであること。
2. 緊急やむを得ず身体的拘束を行う場合は、「医療安全管理マニュアル：身体的拘束」に準じて行う。
3. 身体的拘束以外の患者の行動を制限する行為は最小限とする。
4. 鎮静を目的とした薬物については適正使用に努め、患者に不利益が生じないように使用する。 使用については、患者・家族等に説明を行う。

院内に身体的拘束最小化対策に係る身体的拘束最小化チームを設置する。

1. チームの構成
2. チームは専任の医師及び専任の看護職員、看護部、薬剤部、リハビリテーション部、医事課、医療 安全管理室等を以って構成する。
3. チームの責務
   ①身体的拘束の実施状況を把握し、管理者を含む職員に定期的に周知徹底する。
   ②身体的拘束を最小化するための指針を作成し周知する。指針は年 1 回程度見直しを行う。
   ③身体的拘束最小化のための職員研修を開催し、記録する。

入院患者に係わる職員を対象として、身体的拘束の最小化に関する研修を行う。

1. 定期的な教育研修（年 1 回）実施
2. その他、必要な教育・研修の実施および実施内容の記録

身体的拘束を行う場合は、以下当院の「医療安全管理マニュアル：身体的拘束」に準じる。

1. 身体的拘束が必要と判断した場合、患者又は家族にその必要性を説明し、書面で同意を得たの ち、身体的拘束実施の指示をする。
2. 身体的拘束の同意が得られない場合は、身体的拘束を行わないことで生じる危険性を患者または 家族に十分に説明し、その内容をカルテに記載する。
3. 身体的拘束の必要性を検討する。
4. 身体的拘束に係るその態様及び時間、その際の患者の心身の状況ならびに緊急やむを得ない理 由を記録する。
5. 身体的拘束解除に向けたカンファレンスを行い、身体的拘束が不要になった場合は、速やかに身 体的拘束を解除する。

患者の病状および全身状態の安定を図ることが、安全な身体的拘束の実施、早期解除に繋がる。 身体的拘束の実施及び解除については多職種で検討する。各職種は、身体的拘束における各々の 役割を意識して、患者の対応を行う。

身体的拘束を行う場合は、以下当院の「医療安全管理マニュアル：身体的拘束」に準じる。

1. 本指針は、済生会千里病院ホームページに掲載する。
2. 患者及びその家族から閲覧を求められた場合は、積極的に応じる。