理念・基本方針

医療安全管理体制

1.医療安全に対する基本理念

  • 済生会千里病院の理念のひとつとして、『安全で良質な医療を心をこめて提供します』を掲げています。
  • ・職員の責務として、『業務を遂行するに当たり、安全かつ適切な医療を提供できるように細心の注意を払わなければならない』としています。

2.医療安全管理指針

第1条 医療機関における安全管理に関する基本的考え方

済生会千里病院は、理念として、安全で良質な医療を心をこめて提供することを掲げている。医療安全は医療の質に関わる重要な課題であり、安全で良質な医療を提供するためには、部署及び職員個人が、医療事故防止の必要性と重要性を部署及び自分自身の課題と認識して、医療事故の防止に努め、医療安全管理体制の確立を図ることが重要である。

第2条 医療に係る安全管理のための委員会その他医療機関内の組織に関する基本的事項
  1. 医療安全管理の体制の確保及び推進を図るために、医療安全管理対策委員会を設置する。
  2. 医療安全管理対策委員会の中に、各部門を横断した組織としてメディカルリスクマネジメント部会(以下「MRM部会」)を設置し、医療安全管理に関する全般的な問題点を把握し、その対応策を講じる。
  3. 各部署・各部門に医療安全推進担当者を置き、医療安全管理の現場責任者として、医療安全管理活動(メディカルリスクマネジメント活動、以下「MRM活動」)を推進する。医療安全推進担当者の総責任者として医療安全管理者を置く。
  4. 医薬品の安全使用のための責任者として、医薬品安全管理責任者を置く。
  5. 医療機器の安全使用の責任者として、医療機器安全管理責任者を置く。
  6. 組織横断的に医療安全管理を担うため、医療安全管理室を設置する。
  7. 医療安全についての総括的役割を果たすため、医療安全管理責任者を置く。
第3条 医療に係る安全管理のための職員研修に関する基本方針

医療安全管理対策委員会は、医療安全管理に関する教育研修を、全職員を対象に、年2回以上実施する。

第4条 医療機関内における事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針
  1. 医療安全管理対策委員会は、医療安全管理規程で定められた手順や事例収集の範囲等に関する規程に従い、インシデント・アクシデント事例を収集し、分析することにより、問題点を把握し、組織としての改善策を講じる。また、その実施状況を評価し、見直しを図る。
  2. 医療安全対策に係る取組の評価等を行うカンファレンスを週1回程度開催し、医療安全管理対策委員会の構成員及び必要に応じて各部門の安全管理のための責任者等が参加する。
  3. 医療行為は人間が行うものであるため、絶対にミスを犯さないという保証はなく、医療事故は起こるものという認識を基に、医療事故防止対策を立てる。医療事故の防止のためには、個人の責任に押し付ける姿勢を捨て、万一ミスが起きても、全体として安全が保たれるようにシステムを構築する。
  4. 重大事故は、上席者を通じてあるいは直接に、院長及び医療安全管理室へ速やかに報告する。
  5. 報告を行った職員は、その事実及び報告内容を診療録や看護記録等に記載し、医療事故の報告書は、診療録や看護記録等に基づき作成する。
第5条 医療事故等発生時の対応に関する基本方針
  1. 患者の生命及び健康と安全を最優先に考えて行動する。
  2. 医療事故当事者または発見者は、第一報として、事実を速やかに、主治医と所属長に口頭報告する。その後は、医療安全管理規程で定められた手順に従い、医療事故報告を行う。
  3. 家族への連絡・説明は速やかに行う。説明は、主治医もしくは当該科の上席者が、率直に事実を説明する。
  4. 医療事故の経過は、経時的に、事実のみを客観的かつ正確に記載する。患者や家族への説明内容と、患者家族からの質問及び質問に対する回答も記載する。
  5. 医療事故が発生した場合、医療安全管理対策委員長は、速やかに事故調査委員会を開催する。事故調査委員会は、医療事故の原因を速やかに究明し、今後の対応策などを検討し、医療事故の再発防止を図る。
  6. 明白な医療過誤によって死亡または重大な障害を与えた場合、事故調査委員会で所轄警察への届出を検討する。明白な医療過誤によって死亡した場合の警察への届出判断基準については、「異状死の届出に関する指針」に準ずる。
  7. 明白な医療過誤によって死亡または重大な障害を与えた場合は、事故調査委員会で済生会本部・支部、保健所、日本医療機能評価機構(評価事業部)への届出を検討する。
  8. 警察への届出を行う際は、原則として、事前に患者・家族に説明を行う。但し、明白な医療過誤によって死亡した場合は、患者家族の承諾の有無に関わらず、警察への届出を行う。
第6条 患者等に対する当該指針の閲覧に関する基本方針方
  1. 本指針は、済生会千里病院ホームページに掲載する。
  2. 患者及びその家族から閲覧を求められた場合は、積極的に応じる。
第7条 患者からの相談への対応に関する基本方針

医療安全に係る患者等からの苦情や相談に応じるために、医事課の中に医療相談窓口を設置する。医療安全管理室は、医療相談窓口から医療安全に係る内容の報告を受け、医療安全対策の見直しに活用する。

第8条 その他医療安全の推進のために必要な基本方針
  1. 本指針は、医療安全管理対策委員会で策定し、年1回以上、見直しを行う。
  2. 本指針に基づき、医療安全管理体制を整備確立し、安全かつ適切な医療を提供するために必要な事項を定めるものとして、医療安全管理規程を策定する。

(附則)
本指針は、平成19年4月1日より施行する。 医療安全管理体制の整備等に関する指針(平成18年4月1日改定)は、平成19年3月31日限り廃止する。

(附則)
本指針は、平成20年11月1日より施行する。

(附則)
本指針は、平成22年4月1日より施行する。

(附則)
本指針は、平成24年9月1日より施行する。

3.医療安全管理対策に関する各委員会等の位置づけ

→下記表の文字が見にくい方は、こちらをご覧ください。(PDFファイル)

医療安全管理対策に関する各委員会等の位置づけ

4.医療安全管理体制に関わる委員・委員会の役割

(1)医療安全管理対策委員会

医療安全管理体制の確立と、安全かつ適切な医療を提供するための検討を行い、医療安全確保を図ることを目的とする。

  1. 医療機関における安全管理に関する基本的考えに関すること。
  2. 医療に係る安全管理のための委員会その他医療機関内の組織に関すること。
  3. 医療安全管理に関する職員への教育・研修の実施に関すること。
  4. 事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策に関すること。
  5. 医療事故等発生時の対応に関すること。
  6. 医療安全管理に関する諸規定の策定や改廃に関すること。
  7. 医療安全管理のためのマニュアル整備に関すること。
  8. 医療安全管理に関する広報及び出版に関すること。
  9. 重要な検討結果等については、患者への対応状況を含め、直ちに院長へ報告する。
  10. 委員会における検討結果等は、各部署に周知を図る。
(2)事故調査委員会

医療事故の原因を速やかに究明し、今後の対応策などを検討し、医療事故の再発防止を図ることを目的とする。

  1. 次に掲げる事項について、調査・審議し決定する。
    • (ア)発生した当該医療事故の分析及び再発防止策の検討に関すること。
    • (イ)発生した当該医療事故について、組織としての責任体制の検証に関すること。
    • (ウ)医療用具に原因があった場合の、医療機器メーカーへの機器改善要求に関すること。
  2. 立案された改善策の各部署への周知に関すること。
  3. 立案された改善策の実施状況の調査及び見直しに関すること。
  4. 委員会として調査・分析した事項については、医療安全管理対策委員長が医療安全管理対策委員会に速やかに報告する。
(3)メディカルリスクマネージメント部会(MRM部会)

各部門を横断した組織として、医療安全管理に関する全般的な問題点を把握し、その対策を講じることを目的する。

次に掲げる事項について、調査・審議し決定する。

  1. インシデント報告書や院内巡視等から、院内の医療安全管理に関する問題点を把握する。
  2. 把握した問題の解決のため、関係部門と連携しながら、情報収集・分析・改善策の立案を行う。
  3. 立案された改善策については、医療安全推進担当者を通じて各部署への周知を図る。
  4. 改善策の実施状況を必要に応じて調査し、見直しを行う。
  5. 医療安全管理のためのマニュアルの策定と見直しを行う。
  6. 職員に対し、医療安全管理のための教育・研修を行う。
  7. 本部会の検討結果は、部会長が医療安全管理対策委員会に報告する。
(4)医療安全管理責任者

医療安全管理について総括的役割を果たすため、医療安全管理責任者を置く。

  1. 医療安全管理責任者は、医療安全管理対策委員長を務める。
  2. 医療安全管理責任者は、医療安全管理のための必要な措置に係る提言を院長に行う。
(5)医療安全管理者

医療安全推進担当者の総責任者として、医療安全管理者を置く。

  1. 医療安全管理活動の推進総責任者として、総括的役割を果たす。
  2. 安全管理体制の構築に関すること。
  3. 医療安全に関する職員への教育・研修の実施に関すること。
  4. 医療事故を防止するための情報収集・分析・改善策立案・改善策実施状況の評価と見直しに関すること。
  5. 医療事故への対応に関すること。
  6. 医療安全文化の醸成に関すること。
(6)医療安全推進担当者

インシデント事例の詳細な把握、検討等を行い、医療安全管理に関する活動を推進するため、医療安全推進担当者を置く。

  1. 医療安全管理の現場責任者として、医療安全管理に関する活動の周知徹底、構成員の教育に関すること。
  2. インシデント・アクシデント事例の、迅速かつ的確な報告に関すること。
  3. 各部署の医療安全管理に関する問題点を解決するための、事例分析・改善策の策定・改善策の実施状況の評価と見直しに関すること。
  4. 医療安全管理対策委員会及びMRM部会との連絡調整に関すること。
(7)医薬品安全管理責任者

医薬品の安全使用のための責任者として、医薬品安全管理責任者を置く。

  1. 医薬品の安全使用のための業務に関する手順書の作成。
  2. 職員に対する医薬品の安全使用のための研修の実施。
  3. 医薬品の業務手順書に基づく業務の実施。
  4. 医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医薬品の安全確保を目的とした改善のための方策の実施。
(8)医療機器安全管理責任者

医薬機器の安全使用のための責任者として、医療機器安全管理責任者を置く。

  1. 従業者に対する医療機器の安全使用のための研修の実施。
  2. 医療機器の保守点検に関する計画の策定及び保守点検の適切な実施。
  3. 医療機器の安全使用のために必要となる情報の収集その他の医療機器の安全使用を目的とした改善のための方策の実施。
(9)医療安全管理室

組織横断的に院内の安全管理を担うため、医療安全管理室を設置する。

  1. 医療安全に関すること。
  2. 医療事故発生時の指示、指導、調査に関すること。
  3. アクシデント及びインシデント報告書の収集及び解析に関すること。
  4. その他医療安全対策の推進及びMRM活動に関すること。